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La muerte no es nuestra mayor pérdida. Nuestra mayor pérdida es lo que muere dentro de nosotros mientras vivimos. "- Norman Cousins
*¿Que es la esclerodermia?
La esclerodermia es una enfermedad multisistémica que generalmente compromete la piel pero puede afectar pulmones, corazón y riñones. En la esclerodermia la piel se vuelve dura y gruesa, cambia de color tornándose obscura y dependiendo de la localización provoca problemas. Se acompaña generalmente de fenómeno de Raynaud, es decir cambios de coloración de manos o pies con exposición al frió, trauma o stress.
- Manifestaciones Clínicas
Existen dos formas de Esclerodermia:
Cutánea Difusa, llamada también Esclerosis Sistémica
Cutánea Localizada, con varias formas como linear o morfea.
El cuadro clínico que vemos los reumatólogos es la forma difusa, que podemos diferenciarla en una forma limitada conocida como Síndrome de crest y una forma progresiva llamada Esclerosis Sistémica Progresiva.
¿ Que es el Síndrome de crest?
Es una forma limitada de esclerodermia y significa C = calcinosis, R= Raynaud, E= compromiso esofágico (dificultad para deglutir), S= Sclerodactilia (dedos rígidos por la piel dura), T= Telangiectasias (punto rojos que se presentan en el rostro. Se asocia a un anticuerpo llamado anticentromero y tiene generalmente buen pronóstico.
¿Que es el fenómeno de Raynaud?
Es un vasoespasmo súbito y reversible que ocurre en los dedos de pies y manos con exposición al frío. Inicialmente los dedos se tornan pálidos, luego azulados, y por último rojos. Este fenómeno es frecuente en la Esclerodermia, pero puede presentarse en otras enfermedades como Lupus, Enfermedad Mixta de Tejido Conectivo, ciertas enfermedades malignas, etc. Los pacientes que tienen Raynaud severo pueden lesionar sus dedos y sufrir amputaciones si no tienen en cuidado y tratamiento necesarios.
¿Que otras manifestaciones tienen la Esclerodermia?
- Dolor
La Esclerodermia puede provocar inflamación de músculos, tendones y articulaciones y generar dolor a diferente nivel. En ocasiones la inflamación del músculo es tan intensa que puede provocar incapacidad funcional.
- Compromiso pulmonar
Dos tipos de problemas pueden ocurrir en la Esclerodermia; una es un problema intersticial que puede ser moderado o progresivo, provocando de acuerdo a esto falta de aire y cansancio fácil. Otra en la Hipertensión Pulmonar, que es severa y tiene mal pronostico.
- Diagnóstico
El diagnóstico es eminentemente clínico. En ocasiones se puede recurrir a biopsia de piel u otros procedimientos. Es imperativo un buen estudio inmunológico que determine la presencia de anticuerpos específicos como anticentromero o Sclero 70, porque esto tiene importancia pronostica. Igualmente el estudio pulmonar con Radiografías o estudios de función pulmonar son obligatorios. En ocasiones es necesario recurrir a TAC de pulmones o lavados bronco alveolares. Un ekg y ecocardiograma son necesarios en la mayoría de pacientes.
- Tratamiento
El tratamiento varía de acuerdo a la expresión clínica de la enfermedad. Si el paciente tiene compromiso digestivo como reflujo que puede provocar estrechez del esófago o ulcera se requieren inhibidores de bomba de protones.
Para aliviar los dolores articulares o musculares pueden ser suficientes el uso de antiinflamatorios no esteroides, recordando que estos fármacos pueden producir daño del estomago. En ocasiones se necesitan dosis bajas de corticoides, y cuando la miositis es intensa podemos utilizar metotrexate.
En casos severos de compromiso pulmonar podemos recurrir a corticoides e incluso a ciclofosfamida. En caso de Hipertensión pulmonar el uso de prostaciclina puede ser necesario.
El problema de la piel generalmente es progresivo, los intentos por detener la progresión no han sido satisfactorios. Se han utilizado colchicina y otros medicamentos sin resultados muy claros. En las fases iniciales de la enfermedad el uso de esteroides o puva puede ayudar.
Para el Raynaud es necesario proteger manos y pies del frió, y la utilización de bloqueadores de canales de calcio como Nifedipina o Diltiazem son útiles.
Como podemos apreciar si bien el diagnostico es relativamente fácil, las características clínicas y el manejo son bastante complejos e involucra con frecuencia a varios especialistas (Reumatólogo, Dermatólogo, Gastroenterólogo, Neumólogos etc). Un adecuado manejo es importante para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Dr. Luis Zurita Gavilanes
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*Síndrome Sjögren
¿Qué es el síndrome Sjögren?
Es un desorden auto-inmune que se caracteriza por la presencia de síntomas, como, ojos y boca seca. Otras manifestaciones como artritis, ganglios en el cuello pueden ocurrir. Típicamente afecta a mujeres de edad madura. Existe una forma primaria, es decir en la cual el síndrome aparece sin asociarse a ninguna enfermedad conocida. Por otro lado puede asociarse a Artritis Reumatoide, Lupus, etc. llamándose Síndrome de Sjogren secundario.
¿Cómo diagnosticar la?
Para saber si hay resequedad en los ojos, existen dos procedimientos mediante los cuales se puede determinar: La prueba de Schirmer, que mide la cantidad de líquido que despide durante un periodo de cinco minutos. Una humedad menor a 5 Mm. es una fuerte indicación de resequedad de ojos. Otra prueba es la prueba de Rose-Bengala que consiste de poner tinte que facilite ver las áreas dañadas de la cornea.
Para saber si hay resequedad de boca, generalmente se hace una biopsia de la glándula salival con el fin de establecer un diagnóstico firme. Este tipo de biopsia generalmente se toma de la superficie interna del labio inferior y se envía a evaluar. Se considera diagnóstico de síndrome Sjögren cuando los resultados son positivos y revelan inflamación característica consistente este síndrome.
Independiente de lo anterior el estudio inmunológico que consiste en anticuerpos antinucleares, Factor Reumatoide, Inmunoglobulinas, Complemento y exámenes generales son esenciales para el diagnóstico y para establecer en ocasiones el pronóstico de la enfermedad.
Tratamiento de la enfermedad
¿Qué puedo hacer acerca de la resequedad de boca?
Como el síndrome Sjögren afecta las glándulas salivales, es imperativo mantener una higiene bucal adecuada. La prevalencia de caries se incrementa por lo que debe informar a su dentista acerca de su diagnóstico para que pueda aumentar la vigilancia y evitar
que se le caigan los dientes prematuramente. En ocasiones el uso de cápsulas con gel de vitamina E son útiles. El modo de empleo es mordiendo una cápsula por la noche y después enjuagando los dientes con el gel con el fin de mantener la humedad durante las horas de la noche.
Existen fármacos que pueden ayudarla como el hidrocloridrato de pilocarpina que promueve la secreción de la glándula salival. Este medicamento tiene efectos secundarios por lo que su médico debe saber su ud. Puede utilizarlo.
¿Que hace con mis ojos secos?
Debe utilizar lágrimas naturales, liquidas durante el día o en gel en la noche. Protegerse del sol y viento con gafas adecuadas. Controlarse con el Oftalmólogo con la frecuencia necesaria.
¿Hay otros medicamentos que puede utilizarse?
Generalmente se utiliza la Hidroxicloroquina para el tratamiento de las complicaciones de como artritis, fatiga y erupciones de la piel que puede acompañar a este síndrome. Los pacientes con complicaciones más severas, como vasculitis, o cuando el sistema nervioso está comprometido pueden necesitar cortisona.
¿Cual es el pronóstico a largo plazo?
La mayoría de los pacientes padecen de resequedad de ojos y boca durante años. Estos síntomas pueden gradualmente empeorar. Otros pacientes pueden desarrollar enfermedades conocidas y asociada al síndrome de Sjögren. Éstas incluyen enfermedades de tiroides, hígado y riñón y de los ganglios. Su médico debe de hablar con Ud. acerca de estas enfermedades para que sepa si hay señales de que se estén desarrollando. En ocasiones, algunos pacientes desarrollan síntomas de otras enfermedades reumáticas, tal como Lupus o artritis reumatoide.
En general en los pacientes que tienen SS primario el pronostico es bueno, en el secundario esta en relación con la enfermedad asociada.
Dr. Luis Zurita Gavilanes
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*Artrosis
¿Le ha dicho su médico que padece de artrosis – (osteoartrites), es probable que le hayan indicado que no tiene tratamiento y se imagine un futuro en silla de ruedas.
Las dos situaciones son irreales, no debe exagerar, debe tomarse las cosas con seriedad, pero no preocuparse en exceso.
La artrosis es un proceso degenerativo que sufren las articulaciones, de forma especial las que soportan peso (rodillas, caderas, columna, manos) y se inicia luego de 40 – 50 años. Cuando no existe una causa conocida la llamamos artrosis primaria, cuando tiene una causa (Traumatismo, congénita, sobrecarga articular) la llamamos artrosis secundaria.
La lesión se encuentra en el cartílago, el cual cubre los extremos de los huesos de una articulación. Su función es la de amortiguar las fuerzas que sobre la articulación se aplican, la función del cartílago es por lo tanto la de un amortiguador.
Con el paso del tiempo el cartílago puede ir perdiendo sus propiedades (envejecimento), o puede enfermar (artrosis). Estos dos procesos pueden darse en conjunto o por separado. En otras palabras. No toda persona de edad avanzada va a sufrir de artrosis.
Factores a considerar
Edade: La artrosis es más frecuente en personas de edad avanzada, pero no es sinónimo de vejez.
Sexo: Es más frecuente el compromiso de caderas en el hombre, mientras en la mujer lo es en rodillas y manos.
Obesidad: El exceso de peso no es causa de enfermedad, sin embargo la obesidad mantiene o aumenta la sintomatología, al provocar una sobrecarga de una articulación que no se encuentra en buen estado.
Actividad fisica: El exceso de actividad física solo causa artrosis en situaciones especiales, cuando se trabaja una articulación de forma exagerada (Obreros que trabajan con martillo neumático, futbolistas, boxeadores, etc.)
Alimentacion: No se ha encontrado ningún componente especial en los alimentos que cause la enfermedad.
Enfermedades asociadas: La artrosis es más frecuente en personas que sufren Diabetes, Hipotiroidismo, etc., aunque la causa no ha sido precisada.
Síntomas
Dolor: Es el síntoma que más preocupa al paciente. El dolor aparece o aumenta con la actividad o ejercicio y disminuye o desaparece con el reposo. Necesariamente no guarda relación con la gravedad de la enfermedad, de modo que la intensidad o persistencia no debe angustiar al enfermo.
Rigidez: Es una sensación de dificultad para la realización de un movimiento, que aparece tras un reposo más o menos prolongado (al levantarse de la cama o de una silla). Suele mejorar a los pocos minutos tras movilizar las articulaciones.
Deformacion: Las lesiones artrósicas aparecen en estadías avanzados de la enfermedad.
Chasquido o Crepitacion: En ocasiones el paciente oye o siente como cruje su articulación. Estos chasquidos son expresión de lesiones artrósicas y no indican que se algo se este rompiendo bruscamente dentro de la articulación. No debe por lo tanto darse demasiada importancia.
Perdida de la movilidad: Aparece en etapas avanzadas de la enfermedad, afectando principalmente las caderas o las rodillas. En etapas tempranas de la enfermedad esto no suele ocurrir.
Tratamiento
El médico dispone de su amplio programa de tratamiento que persigue disminuir o hacer desaparecer los síntomas prevenir complicaciones y evitar el progreso de la enfermedad. En caso de que la enfermedad esté muy avanzada y las lesiones muy evolucionadas, existen medidas ortopedicas y quirurgicas que buscan restaurar la función articular.
Analgesicos: Son medicamentos que calman el dolor. No deben utilizarse de forma habitual (diaria), por el paciente, sino únicamente en caso de dolores.
Antiinflamatorios: Llamados también antirreumáticos, actúan contra el dolor, la contractura, la rigidez y la inflamación. Se utiliza en las etapas de mayor actividad de la enfermedad, cuando los síntomas son mayores. Cada enfermo responde de forma diferente a un antiinflamatorio, de forma que si no existe respuesta con un medicamento es aconsejable consultar con su médico para que le prescriba otro. No utilicé antiinflamatorios porque le ha funcionado bien a su vecino o amigo, pues Ud. no conoce la enfermedad del mismo y la respuesta al medicamento no va a ser necesariamente la misma.
Condroprotectores: Son llamados así a una serie de fármacos que actúan sobre el cartílago articular, deteniendo el daño y de esta manera evitando el desarrollo de esta enfermedad, este tipo de medicamentos debe ser utilizado lo más tempranamente posible para obtener los mejore efectos, ejemplos de estos son el Ácido Hyalurónico, Hylan F. Sulfato de Glucosamina, Condroitinsulfato, etc.
Medidas generales: A realizarse en casa; deben ser de fácil realización y provechosas. El médico o el fisioterapeuta enseñarán ejercicios sencillos que el paciente debe hacer diariamente. La utilización de calor en forma de compresas calientes, almohadillas eléctricas alivia el dolor al relajar la musculatura contraída.
Fisioterapia y rehabilitación: En casos especiales será necesario acudir a un Centro o Servicio de rehabilitacion de pacientes reumatiocos para someterse a diversos tipos de tratamiento (fisioterapia, masajes, hidroterapia, ultrasonido, onda corta, etc.). La Balneoterapia una o dos veces al año también produce efectos beneficiosos.
Medidas ortopedicas quirurgicas:
¿Cuándo debe realizarse?
Primero: Si el dolor es intenso y no responde a otro tipo de tratamiento.
Segundo: Si la movilidad articular se ha perdido de forma importante e imposibilita las actividades normales. La Cirugía más aceptada por sus buenos resultados es la sustitución de la articulación de la cadera por una protesis.
¿Qué va a pasar conmigo?
No se desespere.
Millones de personas en el mundo padecen esta enfermedad. La mayoría lleva una vida normal. Realizan sus actividades cotidianas, trabajan, viajan, pero eso si conocen y se cuidan de su enfermedad.
La artrosis es una enfermedad crónica, pero eso no quiere decir que sea incurable en el sentido angustioso de la palabra. Los síntomas como el dolor y la rigidez desaparecen y en ocasiones no vuelve a repetirse. Otras veces se manifiesta por temporadas, con intervalo libre de molestias, y pueden ser fácilmente controlados con tratamiento oportuno.
La artrosis como cualquier otra enfermedad de desgaste, es progresiva, pero evoluciona lentamente y con manejo adecuado se puede retardar su progresión para evitar complicaciones. De forma que realizando tratamiento adecuado es prácticamente imposible que la artrosis lo lleve a una silla de ruedas.
La Artrosis generalizada es rara. Generalmente se afectan unas pocas articulaciones. La cadera (coxartrosis) es la que produce mayor invalidez. La rodilla (gonartrosis) es muy frecuente, puede provocar deformidad llevando las piernas hacia dentro ( ) o hacia fuera) (, pero en general la articulación mantiene una actividad aceptable. Muchos pacientes con gonartrosis caminan sin necesidad de bastones. La artrosis de los dedos de las manos puede producir nódulos de Heberden o Bouchard y es dolorosa únicamente durante cierto tiempo, provocando deformidades pero no alteran la movilidad o funcionalidad de la mano.
Consultas frecuentes
¿Es una enfermedad hereditaria?
No, la artrosis no es hereditaria. Únicamente se observa cierta predisposición familiar en lo que respecta a la artrosis de los dedos de las manos (nódulos de Heberden y Bouchard).
¿Tiene relacion la artrosis con la menopausa?
No. Los cambios hormonales que se producen con la menopausia no causan artrosis. Sucede que ambos procesos suelen coincidir porque aparecen aproximadamente a la misma edad.
¿Debo seguir una dieta especial?
No. Procure eso si no ganar peso. Si ya lo ha ganado disminuya el exceso de peso a fin de no sobrecargar las articulaciones. Evite la ingesta de grasas, alimentos fritos e ingiera carnes rojas únicamente una o dos veces por semana. Es aconsejable comer pescado 3 veces por semana y pollo sin piel 2 a 3 veces por semana.
¿Mi vecina tiene lo mismo que yo y le han dicho que tiene artritis es lo mismo que artrosis?
No. Ambos grupos de enfermedades son diferentes, el médico lo puede distinguir y manejar adecuadamente porque el tratamiento es diferente. La artritis es inflamatoria y se tiene que especificar el tipo de Artritis (artritis reumatoidea, artritis reactiva, artritis gotosa, artritis pseronegativa, etc.) diferentes entre si en cuanto a tratamiento y pronóstico y con mayor razón a la artrosis. La artritis tiene por lo general mayor gravedad y suele cursar con hinchazón, calor y enrojecimiento de la articulación.
¿Existe algun examen de laboratorio para diagnosticar el ruema o la artrosis?
No. Pocos exámenes de laboratorio son específicos para una enfermedad. En el caso de la artrosis la pcr y el factor reumatoideo son negativos o se encuentran en títulos bajos. Por el contrario una persona puede tener una pcr o factor reumatoideo positivo y no tener ninguna enfermedad. Estas pruebas son muy valiosas cuando se las realiza de forma cuantitativa. Cuando le dan valores en cruces (++) tiene poco valor diagnóstico.
¿Solo me han recetado aspirinas o un antiflamatorio?
La aspirina calma el dolor articular de muchos pacientes, pero a dosis altas provoca daños al cartílago por lo que debe evitarse. Los antiinflamatorios alivian el dolor e inflamación y son mejor tolerados que la aspirina y varios de ellos no alteran la función del cartílago por lo que son deseables en el tratamiento de la artrosis.
En todo caso estos medicamentos alivian el dolor deben utilizarse como parte de un tratamiento integral que vaya destinado a detener la enfermedad.
¿La acupuntura es tratamiento de la artrosis?
La acupuntura puede aliviar los dolores pero como la artrosis es una enfermedad crónica no la cura. Puede probar la acupuntura, pero si no consigue alivio rápido no pierda su tiempo y dinero.
¿Influye el clima en la precensia de la artrosis?
La humedad y el frío aumentan el dolor y rigidez en muchos pacientes. Un clima seco y templado mejora estas molestias. De cualquier forma el paciente tiene que adaptarse al clima del sitio en que vive, adoptando medidas para protegerse del frió y la humedad.
¿La pulseira de cobre sirve?
Los brazaletes no influyen en la enfermedad. La sugestión del paciente es importante. Si alguien cree que la pulsera lo ayuda no debe quitársela, pero se engaña si cree que va a detener la enfermedad.
He visto en el periodico o television que ha salido un medicamento que cura la artritis,¿Es cierto?
Si esto fuera verdad su médico ya se habría enterado y se lo habría prescrito. Desconfié de esas noticias, pues existen personas que se aprovechan de su preocupación para proponerle tratamientos milagrosos para su enfermedad.
¿No existe algun tramiento milagroso para la artrosis? ¿Existe algun medicamento que detenga la enfermedad?
Existen medicamentos que actúan sobre el cartílago articular buscando detener el proceso degenerativo y estimular la regeneración del cartílago. Por lo tanto todo paciente debe recibir este tipo de medicamentos como parte del tratamiento integral de la artrosis.
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Teste de riesgo de Osteoporosis |
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¿Alguno de sus parientes ha tenido fractura de cadera? |
SI |
NO |
¿Ud Ha tenido alguna fractura? |
SI |
NO |
Mujer: ¿Presentó la menopausia antes de los 45 años? |
SI |
NO |
Mujer: ¿Tiene más de 12 meses sin menstruación? |
SI |
NO |
Hombre: ¿Ha tenido impotencia, pérdida de libido u otra manifestación de bajos niveles de testosterona? |
SI |
NO |
¿Ha perdido más de 3 cm. de altura? |
SI |
NO |
¿Bebe Ud? Más de 4 (hombre) o 2 (mujer) tragos diarios? |
SI |
NO |
¿Fuma más de 20 cigarrillos diarios? |
SI |
NO |
¿Ha consumido cortisona por más de 3 meses? |
SI |
NO |
¿Tiene Ud. Diarreas frecuentes que indiquen mala absorción? |
SI |
NO |
Si UD. Ha respondido SI a alguna de las respuestas anteriores tiene riesgo de padecer Osteoporosis. Debe consultarlo con su médico o realizar una Densitometría.
¿Que es la Osteoporosis?
Osteoporosis es una enfermedad en la cual el hueso se vuelve frágil y se incrementa el riesgo de fractura. Puede ocurrir como consecuencia de una cantidad disminuida (masa ósea), o por una calidad deficiente del hueso. 1 de 4 mujeres y 1 de 8 hombres la padece. Aumenta con la edad y con determinado estilo de estilo de vida, enfermedades asociadas o consumo de ciertos medicamentos.
Las consecuencias de la osteoporosis son las fracturas especialmente de antebrazo, columna o cadera. Las fracturas de cadera se asocian con importante mortalidad y morbilidad. Las fracturas vertebrales reducen la expectativa y calidad de vida.
Formación, mantenimiento y pérdida de masa ósea
El hueso es un tejido muy activo, requiere de una serie de elementos entre los que destaca el calcio para su adecuada formación. Este tejido neoformado debe ser adecuadamente moldeado para que el hueso tenga cantidad, estructura y calidad óptima. Estos factores varían a lo largo de la vida del individuo.
Formación y pico de masa ósea
Normalmente el individuo va ganando masa ósea desde el nacimiento, aumentando de forma importante en la pubertad para adquirir su masa ósea máxima (pico de masa ósea) hacia los 30 años de edad. Para adquirir un buen pico de masa ósea es importante la parte genética, que explica el 80% de la masa ósea de un individuo. Una ingesta adecuada de calcio, buena nutrición, ejercicio, niveles hormonales adecuados y no consumir medicamentos que puedan afectar la masa ósea son importantes. En esta etapa predomina la formación ósea.
Mantenimiento de la masa ósea
Entre los 30 y 50 años la masa ósea que adquiere un individuo se mantiene estable. Esto es posible porque existe un equilibrio entre la formación y resorción del hueso. La resorción es un fenómeno fisiológico necesario para que el hueso formado tenga una estructura adecuada. Niveles hormonales normales, estilo de vida saludable (no fumar, poco alcohol, ejercicios) y una buena ingesta de calcio son importantes para mantener la masa ósea.
Pérdida de masa ósea
Luego de los 50 años todo individuo pierde masa ósea. Algunos (1 de cada 4 mujeres) la pierden de forma acelerada (3% anual) pudiendo llegar a Osteoporosis en pocos años. Esta pérdida acelerada se da en los años inmediatos a la menopausia (5-8 años). Otras personas pierden masa ósea de forma lenta (<1% anual) y tienen menos riesgo de desarrollar osteoporosis. El principal factor que explica una pérdida acelerada es la menopausia, pues los estrógenos reducen la resorción ósea.
Luego de los 60 años se produce una pérdida de masa ósea lenta (relacionada con la edad), la que continúa a lo largo de la vida del individuo. Por esto mientras mayor sea la edad de una persona mayor el riesgo de padecer osteoporosis. En algunas personas de este grupo de edad puede encontrarse pérdidas óseas mayores que generalmente son secundarias a causas secundarias (artritis, consumo de cortisona, Enfermedades del tiroides u otras).
¿Cuantos tipos de Osteoporosis existen?
Tipo I - Osteoporosis posmenopáusica
Es el tipo de Osteoporosis más frecuente y mejor estudiado. Se presenta en la mujer con relación a la declinación gradual de la función ovárica y la pérdida de estrógeno y progesterona. Clínicamente se reconoce esta etapa por la ausencia de menstruación (amenorrea), pero la pérdida ósea se puede presentar en el año previo a la última menstruación. Esta forma de osteoporosis se produce por aumento de resorción ósea como consecuencia de la falta de estrógenos. 1 de 4 mujeres que tienen pérdida acelerada de masa ósea desarrolla osteoporosis. Las fracturas vertebrales y de cadera ocurren típicamente con osteoporosis tipo I.
Tipo II – Osteoporosis relacionada con la edad
Esto ocurre en mujeres u hombres sobre los 65 años de edad. Varios son los factores por el cual se explica esta pérdida. Incremento de resorción ósea, disminución de producción de vitamina D a nivel del riñón y menor absorción intestinal de calcio son las más importantes.
La fractura de cadera esta asociada con este tipo de Osteoporosis. Es frecuente observar fracturas vertebrales la mayoría de las veces asintomáticas reconocidas por la exageración de la joroba. Fracturas de muñeca también se presentan.
Osteoporosis Secundaria
Es aquella que ocurre como consecuencia de una condición asociada. Las más importantes son las siguientes:
• Artritis Reumatoide
• Espondilitis Anquilosante
• Enfermedades del Tiroides
• Hiperparatiroidismo
• Ooforectomia temprana
• Hipogonadismo (en el hombre)
• Ciertos tipos de cáncer que invaden el hueso
• Utilización de medicamentos como cortisona, Levotiroxina, antiepilépticos, etc.
Diagnóstico de Osteoporosis
El diagnóstico de Osteoporosis se lo realiza midiendo el contenido mineral de un hueso en una Densitometría. Esta nos permite 3 categorías:
• Normal, cuando la pérdida es menor a 10%
• Osteopenia, cuando va aproximadamente entre 10 y 20%
• Osteoporosis, cuando la pérdida rebasa el 20%
Con fines diagnósticos podemos medir cualquier región (columna, cadera, calcáneo, antebrazo) utilizando un DEXA. Para monitorizar el tratamiento es preferible la medición de columna y cadera. Es recomendable utilizar en lo posible el mismo equipo de Densitometría para evitar la variabilidad que pudiera existir.
Clínicamente podemos diagnosticar Osteoporosis únicamente cuando hay complicaciones como fracturas con trauma de bajo impacto o cuando observamos una joroba pronunciada que indica fracturas vertebrales.
Una Densitometría debe ser realizada en toda persona con un riesgo mayor o 2 menores para fractura y en todo paciente (hombre o mujer) de más de 65 años.
Factores de Riesgo de Fractura
Existen 2 determinantes de riesgo de Osteoporosis que son el pico de masa ósea y la velocidad de pérdida de hueso. Estos determinantes son influenciados por una serie de factores genéticos y ambientales.
Factores de riesgo
Mayores
• Edad mayor de 65 años
• Fracturas vertebrales
• Fractura de bajo impacto luego de los 40 años
• Tratamiento crónico con corticoides
• Mala absorción intestinal
• Historia familiar de fracturas especialmente en la madre
• Menopausia Temprana (antes de los 42 años) o quirúrgica
• Hiperparatiroidismo
• Facilidad para caídas
• Osteopenia radiológica
• Hipogonadismo
Factores de riesgo menores
• Bajo peso, baja talla
• Vida Sedentaria
• Elevado consumo de alcohol
• Ingesta baja de calcio
• Exceso de Tabaco
• Elevada ingesta de proteínas o fosfatos
• Elevado consumo de café (> 10 tazas diarias)
• Inmovilización
• Artritis reumatoide
• Tratamiento con anticonvulsivantes
• Historia de Hipertiroidismo
• Tratamiento crónico con heparina
Tratamiento de la Osteoporosis
El tratamiento de todos los tipos de Osteoporosis incluye suplemento de calcio y vitamina D, un programa de ejercicio adecuado para el paciente, cambio en su estilo de vida a fin de reducir los factores de riesgo y medicamentos.
Medicamentos
• Bisfosfonatos: Alendronato, Risedronato, Ibandronato
• Terapia hormonal de Reemplazo: estrógeno, estrógeno-gestageno
• Tibolona
• Raloxifeno
• Calcitonina
• Vitamina D, Vitamina D3 activa ( Calcitriol )
El escoger un medicamento requiere de las características del paciente, de la enfermedad y los objetivos que perseguimos en el manejo de esta enfermedad. Podemos afirmar que en base a la medicina basada en evidencia existen ciertas recomendaciones.
Bisfosfonatos: Son fármacos de primera línea en el tratamiento de Osteoporosis posmenopáusica, prevención y tratamiento de Osteoporosis inducida por esteroides y en la Osteoporosis del hombre.
Raloxifeno: Es de primera línea en la prevención y tratamiento de osteoporosis posmenopáusica.
Terapia hormonal de reemplazo: Primera línea en prevención de Osteoporosis y manejo de síntomas vasomotores relacionados con menopausia. De segunda elección en el tratamiento de Osteoporosis Posmenopáusica.
Calcitonina: Segunda elección en el tratamiento de Osteoporosis posmenopáusica.
Calcio y vitamina D: Indicados en la prevención de osteoporosis
Monitorización del tratamiento de Osteoporosis
Disponemos de 2 parámetros para poder evaluar la eficacia de un tratamiento en osteoporosis. La Densitometría Mineral Ósea y los marcadores de resorción ósea.
Densitometría Ósea
Es un examen fácil de practicar que mide la cantidad de calcio que tiene un determinado tamaño de hueso, estableciendo si esto es normal, osteopenia u osteoporosis. Podemos medir diferentes regiones como columna, cadera, antebrazo, o calcáneo (talón) o cuerpo total. Una masa ósea disminuida indica incremento del riesgo de fractura. Este procedimiento se utiliza para hacer diagnóstico, pero es útil para valorar a personas que tienen pérdida ósea significativa o para ver la eficacia de un tratamiento. Por este motivo se requiere que se repita con cierta frecuencia (cada 12 o 24 meses).
Marcadores de Resorción Ósea (Bioquímicos)
Existen algunos marcadores bioquímicos que son producto del metabolismo óseo y que lo podemos encontrar en sangre o en orina(N- telopeptido). Estos marcadores nos informan sobre en recambio óseo (relación entre formación y resorción), y si se encuentran elevados podemos saber que nuestro paciente tiene una resorción aumentada y por lo tanto tiene una pérdida acelerada de hueso. La elevación de estos marcadores bioquímicos por si solos indican incremento de riesgo de fractura. Un aspecto importante es que podemos observar los cambios de estos marcadores de resorción luego de solo 3 meses de tratamiento.
Lo ideal en la monitorización del tratamiento de Osteoporosis es disponer de una Densitometría y un marcador bioquímico de base. La Densitometría debemos repetirla 1 o 2 años después de la primera a fin de observar la ganancia ósea que podemos obtener con un medicamento. En vista que los cambios óseos en la Densitometría son discretos (3-5%) se requiere de este tiempo para observarlos. Los marcadores bioquímicos podemos repetirlo 2-3 meses luego de iniciado el tratamiento tener una información de la eficacia del medicamento utilizado.
Una respuesta ideal al tratamiento es la reducción de los marcadores bioquímicos y el aumento de masa ósea, pero indiscutiblemente el objetivo del manejo de Osteoporosis es reducir el riesgo de fractura y mejorar la calidad de vida de quien la padece.
Dr. Luis Zurita Gavilanes
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*La artritis en niños
¿Qué es la artritis?
¿Cuál es su causa?
¿Cómo se hace el diagnóstico?
¿Tipos de artritis juvenil?
¿Cuál es el tratamiento?
La artritis crónica o reumatoidea no es una enfermedad exclusiva de la vejez. Aproximadamente uno de cada mil niños tendrá artritis, generalmente antes de cumplir los 5 años. Se calcula que hay más de 8.000 niños con artritis crónica en la Argentina. Todavía no hay ninguna vacuna o cura para la artritis, pero sí existe un tratamiento efectivo.
La artritis de los niños es diferente a la de los mayores, y no es simplemente el comienzo de la artritis reumatoidea del adulto en un niño. La artritis de la niñez es una enfermedad (o conjunto de enfermedades) a la que llamamos artritis crónica juvenil (o artritis crónica juvenil idiopática, también llamada comúnmente artritis reumatoidea juvenil). La mayoría de los niños con artritis juvenil tiene un pronóstico excelente, y con el tratamiento adecuado el 80% de ellos crecerá sin deformidades y sin artritis en la vida adulta.
Un programa de ejercicios, especialmente diseñados por el médico y el fisioterapeuta, es uno de los principales componentes del tratamiento. Aunque la artritis cause daño articular, los huesos y el cartílago de los niños en crecimiento tienen capacidades sorprendentes para curarse. El ejercicio evita la pérdida de movimiento articular y hace que los miembros dañados crezcan adecuadamente. La medicación que el médico receta actúa reduciendo la inflamación articular y permite que el programa de ejercicios sea menos doloroso y más efectivo. El tipo y potencia de esta medicación dependerá de la severidad y el tipo de artritis que tiene el niño.
La Artritis
El término artritis significa inflamación de las articulaciones (el sufijo "itis" significa inflamación).
El sistema inmune de nuestro organismo es un delicado mecanismo de defensas. Responde a la infección causando inflamación. La amigdalitis, por ejemplo, es causada por una infección bacteriana. Las amígdalas rojas, hinchadas y dolorosas indican que el sistema inmune del organismo está actuando adecuadamente para vencer a esa infección. En la artritis crónica juvenil, hay inflamación de las articulaciones, que se tornan rígidas, calientes, hinchadas y dolorosas, pero sin razón infecciosa.
El espacio articular entre dos huesos está rodeado por una cápsula. La capa interna de esta cápsula se llama membrana sinovial, y es la que produce el líquido sinovial que lubrica la articulación y la nutre. Los extremos de los huesos están recubiertos de cartílago, que es muy liso. El cartílago está diseñado para permitir que los extremos de los huesos se deslicen entre sí de manera suave. En la artritis, la sinovial se torna gruesa y produce demasiado líquido. Si la sinovial se torna demasiado gruesa, puede dañar el cartílago y a veces los huesos. En los niños, a diferencia de los adultos, el cartílago y el hueso todavía tienen la capacidad de crecer, lo que les permite reparar y curar el daño articular en una gran proporción de los casos.
Su causa
No se conoce la causa de la artritis. Lo que sí se sabe es que no es hereditaria, y que la artritis de un padre o abuelo no tiene relación con la artritis de un niño. La artritis juvenil no está causada por ninguna infección o enfermedad que el padre o la madre pudieran haber tenido antes. No tiene relación con ninguna circunstancia del embarazo. No está causada por ninguna comida, y no se cura ni se mejora al cambiar la dieta. Algunas comidas y vitaminas especiales para la artritis no sirven para otra cosa que para malgastar el dinero. Ni las pulseras de cobre ni las hierbas medicinales curan la artritis. La artritis juvenil tampoco está causada ni se cura con un cambio de clima, aunque sí es cierto que los pacientes artríticos (niños o adultos) tienen más síntomas cuando hay cambios bruscos de la presión atmosférica.
Aunque algunos chicos con artritis tienen fiebre y se brotan, no es una enfermedad infecciosa, y por ende no es contagiosa. Y aunque la artritis a veces aparece después de un accidente banal o una infección, que son muy comunes en los chicos, estos eventos no causan la artritis. Está demostrado que por causas aún no muy bien conocidas, el sistema inmune (las defensas) de los niños con artritis funciona mal. Los chicos con esta enfermedad pueden tener un sistema inmune que puede estar funcionando demasiado bien, o sea que no tiene un buen control, y desencadena inflamación sin que haya un microbio. Muchos niños con artritis tienden a mejorar porque con el tiempo y el crecimiento el sistema inmune madura y se corrige solo. Desafortunadamente, esto no sucede en todos los casos.
El diagnostico
Los chicos no siempre se quejan de dolor. Por eso, a veces es difícil decir si las articulaciones de un niño están inflamadas. La única pista puede ser cierta rigidez a la mañana acompañada de "renquera" matinal transitoria o resistencia a usar un brazo o una pierna. A veces la artritis reumatoidea juvenil puede ser muy difícil de diagnosticar, y puede pasar inadvertida aún para un pediatra.
La artritis juvenil es una inflamación de una o más articulaciones que dura seis o más semanas, sin una causa que la justifique. Una vez que se sabe que un niño tiene inflamación de las articulaciones, hay que descartar otras enfermedades más serias que la artritis reumatoidea, como las infecciones. No hay ningún análisis que por sí solo haga el diagnóstico de artritis reumatoidea (ni siquiera el factor reumatoideo) o que descarte otras enfermedades. Por eso, ese niño va a necesitar radiografías, análisis de sangra y orina, en ocasiones un estudio del líquido sinovial (o articular), y por supuesto, una visita al especialista.
La duda que existe en las primeras semanas después que se descubrió la artritis puede ser un momento difícil. Es necesario saber que lleva cierto tiempo hasta que el médico está seguro del diagnóstico de artritis crónica juvenil, y que pasará cierto tiempo hasta que las medicinas y los ejercicios recomendados hagan efecto.
Tipos de artritis cronica juvenil
Es importante saber qué tipo de artritis tiene un niño, porque de ello dependerá el tipo de complicaciones que podrá tener, el pronóstico y el tratamiento que recibirá.
Existen características comunes a todas las formas de las artritis, como la rigidez matinal en momentos de inflamación. Pero también es importante conocer la variabilidad que existe en el comportamiento de la artritis en distintos niños que pueden compartir una misma forma de la enfermedad. La artritis de los niños a veces dura pocos meses o años, y hasta a veces desaparece para siempre.
Pero la mayoría de los chicos tienen un curso alternante durante varios años. Las exacerbaciones ("brotes" o "recaídas") son los momentos en que la enfermedad está peor. Las remisiones son los momentos cuando parece que la artritis se fue. A veces, una infección viral común (como la gripe o el resfrío) puede desencadenar una recaída. Puede ser frustrante para los padres ver que esto sucede, especialmente cuando parecía que la enfermedad se había ido o había mejorado mucho, pero no se debe perder la esperanza. Por suerte, en la mayoría de los chicos estas exacerbaciones tienden a ser menos severas y a ocurrir menos frecuentemente con el tiempo.
Forma pauiarticular ( u oligoarticular)
Esta es la forma más común y más leve de la enfermedad. Cuatro o menos articulaciones están afectadas en la mitad de los casos solo una articulación está hinchada). Hay muy poca o ninguna alteración del estado general o del crecimiento. Puede tener una evolución con brotes y remisiones, pero en general no hay daño definitivo en las articulaciones. Esta forma tiende a ser de corta duración, y casi la mitad de los niños entran en remisión permanente en tres a cinco años.
Uno de los principales problemas de los chicos con esta forma de artritis es la aparición de contracturas en la articulación o articulaciones afectadas, y la discrepancia de longitud de los miembros inferiores cuando la artritis es asimétrica. Por fortuna, estas complicaciones son tratables. Hay un alto riesgo de inflamación de los ojos (la úvea) en niños con este tipo de artritis. Estos chicos deben tener un examen ocular con lámpara de hendidura cada tres meses, porque esta es la única forma de detectar precozmente la uveítis. Existe un análisis de laboratorio llamado FAN o ANA (Factor o anticuerpo antinuclear) que en ocasiones es positivo en niños que tienen inflamación ocular. Por este motivo, el FAN nos ayuda a detectar a aquellos niños con mayor riesgo de desarrollar inflamación ocular, y por ello, los que requieren visitas al oftalmólogo más frecuente.
Si bien es muy raro que ocurra, algunos chicos con esta forma pueden desarrollar inflamación de más de cinco articulaciones con los años, asemejándose a los de la forma poliarticular.
Forma poliarticular
En esta forma, cinco o más articulaciones están afectadas. Generalmente, la artritis comienza en varias articulaciones al mismo tiempo. A veces puede empezar en una o dos articulaciones y después afectar otras. Si va a tomar otras articulaciones, esto usualmente sucede en los primeros 6 a 12 meses de la enfermedad. La duración de este tipo de artritis es variable, pero en general se trata de varios años. Usualmente existen exacerbaciones y remisiones. Del tota de niños que tienen este diagnóstico, más de la mitad no tendrá más síntomas de la enfermedad en 8 a 10 años. Aunque es raro, puede haber alguna afectación de los órganos internos, pueden aparecer nódulos subcutáneos, o inflamarse los vasos sanguíneos. Este es un tipo de artritis que puede afectar el crecimiento del niño.
Un pequeño porcentaje de estos niños tienen un marcador en la sangre llamado Factor Reumatoideo. Son usualmente niñas grandecitas, mayores de 9 años, y tienen un tipo de artritis similar a la de los adultos, con marcado compromiso y daño en varias articulaciones.
En estos pacientes es muy útil el uso de drogas como el metotrexate.Forma sistemica (o enfermedad still).
Esta es la forma más rara pero más severa de la artritis. Se caracteriza por un brote de manchitas en la piel y por fiebre en picos diariamente. Fue descripta originalmente por el Dr. G. Still a fines del siglo XIX. Los chicos se muestran muy afectados y enfermos durante la fiebre de la tarde, pero se sienten mucho mejor a la mañana siguiente, cuando la temperatura baja. Con frecuencia tienen los ganglios inflamados. Los órganos internos, como el hígado, el corazón o los pulmones, también se pueden inflamar, pero no sufren un daño permanente.
Cuando este tipo de artritis dura varias semanas, el niño estará débil, perderá peso y se verá pálido por la anemia. También puede afectarse el crecimiento, pero éste se recupera cuando la enfermedad entra en remisión. En las primeras etapas de esta forma de artritis, puede ser que no haya ningún signo de inflamación de las articulaciones, o que haya muy pocos. Esto hace que a veces sea una enfermedad muy difícil de diagnosticar, porque hay muchas otras enfermedades que pueden causar fiebre y manchas en la piel. Esta es la causa por la que hay que realizar varios análisis y estudios para estar seguros de que no se trata de otra entidad. La artritis generalmente aparece en los primeros 6 meses desde la aparición de la fiebre y las ronchas. Generalmente compromete muchas articulaciones, pero puede ser leve o severa. Hasta las formas severas entran en remisión en algunos meses o años. Si no entra en remisión, la enfermedad tendrá un curso de brotes y remisiones parciales que es distinto para cada chico. En la mayoría de los casos, estos brotes se hacen más leves a medida que pasa el tiempo. Existe un grupo de niños con esta forma en los que la artritis permanece en actividad permanente, con mayor o menor intensidad.
Forma seronegativas – espondilitis anquilosante aguda
Este tipo de artritis afecta generalmente a los varones que tienen más de 8 o 10 años. En general es bastante benigna, aunque puede evolucionar a una enfermedad más severa con el tiempo. Usualmente compromete una o dos articulaciones en los miembros inferiores, como las caderas, las rodillas o los tobillos. Estos niños necesitan de un programa de ejercicios especiales muy intensivo. Estas formas de artritis pueden evolucionar a una forma de reumatismo que afecta la columna vertebral, y que causa dolores de cintura y rigidez (espondilitis anquilosante).
Cuando esto ocurre, hay que realizar ejercicios especiales para la espalda que evitan las deformidades de la columna. Este es uno de los pocos tipos de artritis que puede tener un componente hereditario. Un 90% de los niños con esta enfermedad tiene un gen llamado HLA-B27. Por esto es muy útil realizar un análisis para detectarlo y orientar el diagnóstico.
Artritis psoriatica
La psoriasis es una enfermedad de la piel que se caracteriza por placas de piel blanquecina, como "seca", que se descama, en los codos, rodillas y otras áreas. Seis por ciento de la gente con psoriasis también tiene artritis. Este tipo de artritis puede comenzar en niños pequeños, incluso antes de que surjan las manifestaciones cutáneas de la enfermedad. Habitualmente es leve o moderada.
Muchas veces afecta una sola o pocas articulaciones, pero puede comprometer las caderas o la columna. Es importante conocer si hay algún antecedente de psoriasis en algún miembro de la familia de un chico con artritis, porque puede ayudar a establecer el diagnóstico.
El tratamiento
El tratamiento de un niño con artritis es particular y "hecho a medida" para cada paciente. Las bases del manejo consisten en la constancia y la voluntad del niño y su familia para sobrellevar la dolencia, tomar los medicamentos indicados y realizar los ejercicios adecuados, y así obtener el mejor beneficio de la terapia.
En este momento existen muchas drogas antiinflamatorias e inmunomoduladoras que permiten controlar satisfactoriamente (si no en todos, en la gran mayoría de los casos) la inflamación y el dolor. Los nuevos compuestos terapéuticos surgidos en los últimos años permiten ser optimistas acerca de las futuras medicaciones y su impacto en el bienestar del niño reumático.
De todas formas, al aún no conocerse la cura para esta enfermedad, los objetivos del tratamiento siguen siendo: que el niño se relacione con otros niños normalmente, que pueda seguir concurriendo a clase, que su crecimiento físico e intelectual sea normal, que sus articulaciones conserven o recuperen una función normal.
Dr. Luis Zurita Gavilanes
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*¿Qué es el Lupus Eritematoso Sistémico?
El Lupus es una enfermedad de origen desconocido, de naturaleza autoinmune y con una rica expresión clínica lo que se manifiesta con pronóstico y tratamientos variables.
En el Lupus el sistema inmunológico responde exageradamente atacando estructuras propias del individuo ( autoinmune ), debido a fallas de regulación ( Disminución de Linfocitos T supresores ) en personas que nacen con una predisposición genética.
En el Lupus y otras enfermedades similares, el individuo produce grandes cantidades de anticuerpos que reaccionan con los tejidos normales. Por lo tanto es fácil imaginar que estas reacciones pueden ser dañinas al cuerpo y que contribuyen a las manifestaciones clínicas del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) que pueden ser tan variadas como pueda uno imaginarse.
Lo más frecuente es la artritis o artralgia, fiebre, pérdida de peso, pueden haber manifestaciones hematológicas, renales, neurológicas, cardiovasculares, ginecológicas o cutáneas. Prácticamente no existe órgano que no pueda comprometerse en el Lupus. El Reumatólogo es el especialista que debe manejar esta enfermedad, pues esta involucrado especialmente en el conocimiento de aspectos íntimos de esta.
El Diagnostico de Lupus es clínico con ayuda de laboratorio. En muchas ocasiones cuando hay manifestaciones típicas es fácil, en otras requiere de un profundo conocimiento de la enfermedad y un periodo de vigilancia establecer él diagnostico.
La alteración de laboratorio más frecuente es el anticuerpo antinuclear que aunque no especifico este presente en el 97% de nuestros pacientes con Lupus. anti-Dna, anti-Sm son anticuerpos específicos pero menos frecuentes. Otros anticuerpos son el anti Ro, anti La, anti PCNA, anti Rnp que pueden constituirse en indicadores pronósticos. El C3 y C4 se utilizan para seguir la actividad del Lupus. En fin como veremos para el diagnostico y seguimiento de Lupus requerimos de un buen laboratorio de inmunologia.
Mas que un Diagnostico posteriormente lo que uno busca es agrupar al Lupus de acuerdo al Subgrupo que sea más representativo, y tratar de definir un pronostico. Contrariamente a lo que muchos pacientes y aún médicos piensa él pronóstico del Lupus no es necesariamente mortal. Existen pacientes con especial compromiso de piel o articular cuyo pronóstico es relativamente bueno. Aún pacientes con Nefropatía Lúpica tiene una sobrevida de 95% a los 10 años, lógicamente en manos de especialistas. Actualmente en la mayoría de pacientes el Lupus es controlado de forma adecuada.
Un error muy común en pacientes y aún en Médicos no especialista es comparar un paciente con Lupus con otro. Ningún Lupus se parece a otro por lo que es el Reumatólogo que valora un paciente específico quien más conoce de la enfermedad de dicho paciente.
El Lupus debe manejarse de forma sintomática y controlando el fondo de la enfermedad, es decir intentando que entre en remisión (asintomático), y que esta situación persista por mucho tiempo o permanentemente a fin de evitar compromiso de órganos vitales. Cuando un órgano vital esta afectado hay que manejarlo con el medicamento indicado y por el tiempo necesario.
Estos medicamentos incluyen: Hidroxicloroquina o cloroquina, Azatioprina, Mofetil de Micofenolato, Ciclofosfamida, Corticoides sistémicos o tópicos y en ocasiones antiinflamatorios. En situaciones especiales anticoagulantes o heparina, o antiagregantes como aspirina o clopidogrel.
Los mejores resultados en el manejo de un Lupus comprenden la adecuada relación de confianza entre paciente - Reumatólogo y el estricto cumplimiento de las indicaciones Terapéuticas y de controles periódicos. Es una enfermedad seria pero puede ser controlada y asegurar un perfil de calidad y cantidad de vida adecuados.
Dr. Luis Zurita Gavilanes
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Los cálculos urinarios originan la emergencia más frecuente en la urología que es cólico nefrítico, siendo por lo tanto la causa más común de ausencia laboral. Estos se comportan como cuerpos extraños y se manifiestan clínicamente de diversas formas, dependiendo de su origen, localización, repercusión sobre la anatomía y función del riñón afectado y su vía de drenaje urinario. La infección es una complicación frecuente asociada a la litiasis y la obstrucción.
Como manifesté el síntoma más frecuente es el dolor tipo cólico, sintomatología miccional, hematuria (sangre en la orina).
El colico nefritico: Es un dolor intenso en la región lumbar que se irradia al abdomen y región genital del mismo lado, tiene un comienzo brusco que puede ceder y recidivar intermitentemente, aunque en algunas ocasiones se presenta como una molestia tolerable.
Sintomas urinarios: Cuando el cálculo se localiza en el uréter cerca de la vejiga se produce edema (inflamación) apareciendo síntomas relacionados con la micción como: frecuencia urinaria aumentada, disuria (dificultad para orinar), ardor, sensación de vaciado incompleto. Estos síntomas desaparecen al llegar el cálculo a la vejiga y pueden reaparecer durante la salida por la uretra, cediendo totalmente con la expulsión del cálculo.
Hematuria: Es uno de los síntomas que integran el cólico nefrítico por obstrucción litiásica, en estos casos la relación entre hematuria y litiasis es clara. En otros la hematuria macro o microscópica es la única manifestación de la litiasis. Puede ser total, sin coágulos, recidivante, de variación variable, A veces guarda relación con la actividad física, disminuyendo o desapareciendo con el reposo o tras la expulsión de un pequeño cálculo.
En general se trata de hematurias leves, pero aun así debemos investigar otras causas, fundamentalmente de origen neoplásico (tumoral) o infeccioso.
Diagnostico y tratamiento
El diagnóstico es clínico, basado en la historia del paciente y en la exploración física. Debe solicitarse una radiografía simple de abdomen del árbol urinario, ecografía de riñones y estudios básicos de laboratorio en sangre y orina. Al encontrar en el estudio de imágenes sospecha de cálculos urinarios es mandatario solicitar un Urograma Excretorio (Radiografías especiales de riñones y vía urinaria).
Si las características del cálculo no permiten una migración espontánea o el dolor es muy intenso se recomiendan en la gran mayoría de los casos la Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque que no es más que la pulverización de los cálculos sin introducir ningún instrumento en el organismo mediante energías especiales con enormes ventajas como no requerir de ingreso hospitalario, no cicatriz y el paciente se reintegra al trabajo en 24 horas de promedio. En cálculos que estén cerca de la vejiga también se puede realizar la Litotipsia Intracorpórea es decir a través del conducto se introduce instrumentos endoscopios para fragmentar y extraer la litiasis.
La cirugía abierta ha perdido protagonismo como solución a los cálculos y sólo queda reservada para casos muy esporádicos.
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Es una enfermedad benigna sumamente frecuente que se produce en edad en que la actividad testicular (hormonal) está declinando, es decir guarda una relación directa con el envejecimiento del hombre.
Esta patología tiene un gran efecto humano y económico ya que 50 a 80% lo padece a los 70 años y va en aumento con los siguientes.
En los últimos años se han propuesto muchos métodos de diagnósticos y numerosos tratamientos médicos y quirúrgicos para solucionar éste problema. Siendo fundamental la correcta valoración de los signos y síntomas urinarios que van desde problemas de obstrucción como disuria (dificultad para orinar), disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario, frecuencia urinaria diurna y nocturna aumentada, retención completa de orina y síntomas de irritación (inflamación) como ardor, urgencia urinaria y molestias pelvianas. Teniendo como examen indispensable dentro de la valoración física el tacto rectal.
De manera rutinaria se debe medir las características del flujo urinario (UROFLUJOMETRIA computarizada), análisis de sangre, orina y la ecografía de riñones, vejiga, próstata junto con el residuo postmiccional completan la valoración.
Con estos resultados podemos definir si la Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) amerita tiene tratamiento o no. Dependiendo de la severidad de los síntomas y su repercusión en la función renal y vaciamiento vesical el urólogo determinará la conducta a seguir que va desde tratamientos farmacológicos cuyo beneficio se debe a mejorar el flujo de orina tratando de evitar la cirugía o el procedimiento quirúrgico que gracias a los avances científicos se realiza en la gran mayoría de las ocasiones por vía transuretral (a través de la uretra), sin cicatriz y con estancia muy corta en el hospital y con excelentes resultados.
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Durante la última década se han realizado extraordinarios progresos en los conocimientos y en el tratamiento del cáncer de próstata. Cada vez hay más hombres que viven lo suficiente para desarrollar la enfermedad de un modo clínicamente manifiesto. No da síntomas en sus fases iniciales, pero el tumor se disemina insidiosamente y con frecuencia de manera implacable a la expansión de metástasis a otros órganos y huesos.
Muchos fallecen a consecuencias de ésta enfermedad con increíbles dolores y prolongado sufrimiento.
Actualmente los conocimientos genéticos permiten conocer los grupos familiares de alto riesgo; también se reconoce que la atención cuidadosa a la dieta diaria, circunstancia considerada durante largo tiempo como una manía pasajera desempeña un importante papel causal.
Este conocimiento se ha adquirido gracias a la investigación de las diferencias geográficas en la incidencia del proceso, lo que ha llevado a definir grupos raciales con mayores posibilidades de sufrir de cáncer de próstata. Las modificaciones de la dieta y el estilo de vida pueden retrasar, o incluso prevenir, la manifestación franca de la enfermedad.
Las pruebas de detección en la población constituyen actualmente una realidad. Cada vez hay más hombres que se presentan para el chequeo de la próstata para que el urólogo le realice el tacto rectal y el examen en sangre del antígeno prostático específico.
Lo fundamental es, en realidad, descubrir de manera precoz la enfermedad, conocer el potencial de malignidad y si la enfermedad es activa, poniendo en riesgo la vida del paciente, o bien es un descubrimiento incidental en un hombre por lo demás sano que se acerca al ocaso de su existencia.
Los métodos modernos de diagnóstico por imagen como la ecografía transrectal y las biopsias tomadas con precisión proporcionan los datos necesarios para realizar tales valoraciones. Con estudios biológicos e histológicos cuidadosos, parece probable que se pueda predecir el futuro comportamiento.
Una vez diagnosticado precozmente el cáncer de próstata y establecido con precisión su grado y estadio, el problema siguiente es “¿cómo debería eliminarse la enfermedad?”. Existen alternativas como la extirpación de la glándula, radiaciones ionizantes y en ciertos casos se puede adoptar una conducta de control periódico. Si la enfermedad está avanzada ya no se puede brindar curación y el tratamiento será paliativo con terapia hormonal.
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Introduccion
Durante la primera etapa de la humanidad, hace miles de años, cada persona luchaba por subsistir y el Adulto Mayor, salvo honrosas excepciones, casi nunca contaba con la protección de su grupo. Este sector era considerado puente y mediadores entre el mundo de los vivos y el de los espíritus. Se le atribuían poderes sobrenaturales y eran los que dirigían los ritos y ceremonias en la comunidad.
El “anciano” era valorado y respetado por los conocimientos y experiencias acumuladas, y como oradores portadores de las costumbres y tradiciones de su comunidad.
En esta época el Adulto Mayor, tenía autoridad, bienes, poder y prestigio social en su calidad de chamanes, caciques de tribu o jefes de familia. Eran tiempos en los cuales se valoraba toda la riqueza, en cuanto a conocimiento, que se había adquirido durante la vida, especialmente de conocimientos y el Adulto Mayor ocupaba el lugar privilegiado dentro de su núcleo.
También en esta época los ancianos hombres eran más valorados que las ancianas mujeres, las cuales eran relegadas a un segundo plano. Actualmente en muchos lugares del mundo se viven condiciones similares; sólo por citar en las selvas del Amazona y del Congo, viven grupos, como los jíbaros o los batak, que mantienen muchas de las costumbres antes descritas.
En la Cultura Oriental. El Continente asiático reúne más de la mitad (58%) de la población mundial. Es reconocido como cuna de grandes civilizaciones y por el respeto y consideración que tiene con los ancianos. En países como China, India, Japón, Corea, Líbano, Irán, Irak, Israel, y muchos otros de los 42 países que integran este Continente, existe una tradición de respeto al conocimiento acumulado por los años y un fuerte sentido de responsabilidad entre padres e hijos.
Los actuales procesos de urbanización y de industrialización, así como el impacto de los medios de transporte y comunicación, están cambiando las antiguas tradiciones y generando tensiones y situaciones similares a las del occidente.
En la Cultura Occidental. En los países de Occidente coexiste el estilo de vida tradicional característico de las zonas rurales, y el estilo de vida moderna, característico de las ciudades o metrópolis. En las comunidades rurales tradicionales, las personas mayores están integradas familiar y socialmente. La situación del Adulto Mayor es más favorable en comunidades campesinas y de artesanos, que en comunidades de pescadores artesanales y de mineros.
En los centros urbanos la familia sigue siendo la principal fuente de atención y apoyo para las personas mayores. Paulatinamente se están creando alternativas y servicios para evitar la institucionalización de los ancianos.
Los Adultos Mayores, hoy en día, están siendo valorados como recurso humano, como en la fuerza dinámica y un potencial en desarrollo. En todas las partes del mundo, el Adulto Mayor se está constituyendo en un poder, ya sea porque son un importante mercado financiero y de salud, porque el pago de las pensiones amenaza los sistemas de seguridad social, o bien porque constituyen un número creciente de personas que tienen valor político para los dirigentes y los partidos.
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*Salud del adulto mayor
En cuanto a las enfermedades, las más recurrentes son las siguientes:
Aparato circulatorio 17.7%
Sistema ósteo articular 14.9%
Traumatismos, accidentes
Órganos de los sentidos 12. %
Otros 27%
Aspectos fisiologicos del envejecimiento
Muchas veces por desconocimiento de la fisiología del adulto mayor, este es sometido a tratamientos innecesarios. El envejecimiento presenta en los individuos alteraciones naturales que es necesario conocer, para diferenciarlas de aquellas que se producen
en forma patológica.
Algunas características son el aumento de peso, una actitud postural en que sobresale la flexión, acercándose la cabeza al pecho; se exagera la cifosis dorsal; se inmoviliza la columna lumbar; los miembros pierden movilidad a nivel de codos, hombros, rodillas y articulación coxo femoral. La marcha se hace más lenta e insegura, y los pasos más cortos y titubeantes.
Disminuye la visión y la audición; lo mismo sucede con el tacto, el gusto y el olfato. Esto se debe, específicamente a la degeneración de las terminaciones nerviosas.
Aparato Cardio-vascular
El corazón del adulto mayor sufre varios cambios importantes; se hace menos económico, necesita trabajar más para transportar la misma cantidad de sangre; se hace fibroso, aumenta la cantidad de grasa subepicárdica; hay mayor rigidez en las válvulas cardiacas; hipertrofia ventricular y auricular izquierda; se presentan modificaciones en la circulación coronaria después de los 60 años; la fuerza y la cantidad de latidos cardiacos disminuye; los extrasístoles se hacen más comunes, la reserva cardiaca baja, el consumo de O2 disminuye.
Las arterias periféricas se hacen más rígidas, sin que ello implique ateroesclerosis. La aorta pierde elasticidad, la sangre fluye más rápido y, por consiguiente, aumenta la presión arterial.
Aparato Respiratorio
En general, se puede decir que los pulmones disminuyen y pierden elasticidad. También, disminuye la elasticidad de la caja toráxica, debido al depósito de calcio en el sistema osteo-cartilaginoso y a un debilitamiento de la musculatura respiratoria, produciendo con ello una disminución de la ventilación pulmonar.
Mientras en el sujeto joven la capacidad vital media es de 4.500 c.c., en el mayor puede descender a una media de sólo 2.000 c.c.
En síntesis, el deterioro del aparato respiratorio es progresivo e irreversible en los adultos mayores, y sus características son:
- carraspeo constante
- voz quebrada
- pérdida de la elasticidad toráxico
- disminución progresiva de la elasticidad de la membrana pulmonar, los alvéolos y los bronquiolos, lo que conlleva dificultad para un suministro adecuado de 02 y la consiguiente eliminación del exceso de CO2.
Alteraciones del Aparato neuroPsicomotor
a. Envejecimiento del sistema nervioso. La razón fundamental de este deterioro es la pérdida de 100.000 neuronas diarias, lo que conlleva un enlentecimiento de todas las funciones motoras, sensitivas y sensoriales.
b. Disminución de las facultades intelectuales. En este aspecto dos son las características:
- se mantiene la comprensión, la capacidad de juicio, el vocabulario y los conocimientos generales, y.
- se alteran la atención, la concentración, la memoria, la rapidez de reacción y de asimilación.
En general, el deterioro neuropsicomotor se traduce en:
* alteración de los reflejos a nivel de los huesos y de los tendones;
* trastorno del equilibrio en posición bípeda;
* trastorno en el esquema corporal;
* trastorno en la ejecución de ejercicios;
* Trastorno en el conocimiento del mundo exterior.
Sensorialidad
Alteraciones de la vista: implica una pérdida y modificaciones de la visión de cerca, debido a la disminución de la elasticidad del cristalino. Reducción del campo visual.
Alteraciones de la audición: lo que influye tanto en el campo motor como en el ámbito social. Una persona con disminución auditiva, es una persona ansiosa, insegura, que pierde el equilibrio y que por lo tanto tiene problemas para desplazarse. Igualmente los defectos de audición no le permiten llevar una conversación fluida lo que conlleva un aislamiento ya sea por voluntad propia o por reacción de las demás personas.
Alteraciones del gusto y el olfato: Quizás uno de los mayores problemas para el adulto mayor es la pérdida del gusto lo que le hace perder interés por ciertos alimentos, y caer en crisis alimenticias y nutricionales.
Alteraciones musculares
Las alteraciones musculares producto del envejecimiento, son de tres tipos:
• disminución de la tonus muscular
• pérdida de la fuerza
• atrofia de la masa muscular
Alteraciones articulares y óseas
Estas pierden movilidad y elasticidad, haciéndose proclives a las lesiones como consecuencia de la artrosis. La artrosis es la responsable de provocar la desaparición progresiva del cartílago que limita el juego de la articulación, con la consecuente atrofia muscular, debido al dolor; rigidez de ligamentos y tendones conexos; debilitamiento de las propiedades del liquido sinovial.
En las alteraciones óseas, la más característica es la osteoporosis, que es el paso del hueso desde un estado consistente a otro esponjoso, con las consecuentes deformaciones.
Son pocas las personas adultas que se preocupan de cuidar sus huesos. Las mujeres no toman conciencia de los problemas hasta cuando les llega la menopausia o hasta que comienzan a sufrirlos, que puede ser aún antes de este momento fisiológico. O tal vez lo analizan cuando sufren una fractura. El calcio es el elemento fundamental para mantener en forma los huesos, el mayor depósito de este mineral se produce entre los 6 y los 18 años. Pero generalmente esto es percibido sólo cuando ya adultos se produce alguna fractura en la cadera o en las vértebras, y se diagnostica al paciente una osteoporosis.
Esta enfermedad se presenta como una reducción de la masa ósea de los huesos que se debilitan al punto de quebrarse fácilmente, si bien cualquier hueso puede ser afectado, habitualmente son más susceptibles la cadera y la columna. Para estar más seguro, el médico, generalmente recurre a una densitometría ósea, la que mide la densidad mineral del hueso.
La activad fisica como prevencion de la salud
La inactividad física hoy día es tan nefasto y caro que ningún país se puede dar el lujo de sostenerla. Se sabe hoy que ella es constante de muchas de las llamadas enfermedades de la civilización moderna o contemporánea. (Sedentarismo, sobrepeso, stress).
El Dr. Olof Astrand (1978) decía “se puede rejuvenecer 15 años haciendo ejercicios”. Esto quiere decir que la actividad física puede colocar más vida a los años. Es decir, mejorar su calidad de vida.
La reflexión es
¿Qué se puede hacer para que esta actividad física sea provechosa para la salud del adulto mayor?
¿Qué tipo de ejercicios o esfuerzos son los más recomendables para los adultos mayores?
¿Quizás si entrenamientos diarios, constantes mediciones, teste, una preparación física adecuada en cantidad y calidad, como si fuera a competir o a practicar deportes de rendimiento?
Según el mismo Astrand, una sola cosa es necesaria, practicar actividad física todos los días”.
El hombre de hoy pasa 150.000 horas sentado, la televisión, la mecanización, los medios de transporte, el, estudio, el descanso, son algunas de sus principales causas. Y su efecto: Alemania gasta 10 billones de marcos en tratamiento y recuperación de enfermedades cardiovasculares. De allí que en el Congreso Brasileño de cardiología se haya insistido en estas indicaciones:
“Medir la presión arterial de vez en cuando, caminar 30 minutos diarios, controlar el peso para no engordar, reducir el consumo de sal, tratar de controlar las emociones”.
Entre las principales actividades físicas recomendadas para el adulto mayor, se encuentran las siguientes:
• caminar, nadar, bailar, y andar en bicicleta
• secundariamente, trotar y jugar tenis
• alejado de lo nuestro: esquiar ( ski de fondo )
Las actividades deportivas SI, siempre y cuando sirvan para:
a. crear dentro del grupo, una sana emulación, excluyendo el espíritu de competición;
b. perfeccionar el espíritu de equipo hacia una mejor inserción social.
En general, los deportes deben realizarse de manera recreativa y en la modalidad de Deportes Adaptados (espacios reducidos, mayor número de jugadores, reglamentos simples y especiales, materiales adecuados (mejores colores, más livianos, etc.)
La Actividad Física del Adulto Mayor debe regirse por ciertos principios entre los que conviene citar los siguientes:
1. Principio de la Generalidad o Variedad:
Cambiar constantemente el tipo de actividad. Por ejemplo: caminar, bailar, nadar, realizar juegos, practicar un deporte recreativo, etc.
2. Principio del Esfuerzo:
Practicar en forma moderada; regirse por el criterio de que el ejercicio físico es bueno para la salud, pero que uno de intensidad superior produce daños, lesiones y trastornos psicológicos.
3. Principio de regularidad:
Como norma 3 a 5 veces por semana y no más de 45 minutos diarios, con un mínimo de 25.
4. Principio de Progresión:
La ley metodológica, de lo simple a lo complejo, de lo fácil a lo difícil; siempre de poco a más. Aumente ritmo, tiempos y distancias, poco a poco.
5. Principio de Recuperación:
Descanse y duerma bien, después que trabaje, sobre todo si lo ha hecho con mucha intensidad o con más de lo normal.
6. Principio de Idoneidad:
No haga lo que no sabe, estudie para trabajar con adultos. Un Programa de Adultos Mayores debe decir: SI al aerobismo o a la Resistencia; SI a la Coordinación y a la flexibilidad y a la movielasticidad, y NO a la Velocidad y a la Potencia o Fuerza desmedida e innecesaria. CUIDADO con la Fuerza, algo es necesaria para mantener el tonos y evitar las atrofias.
7. Principio de Individualización:
No hay programa tipo para todos los adultos mayores. Debe respetarse la individualidad. Cada adulto es una historia personal.
VII BIBLIOGRAFIA
1. Domínguez, Oscar La vejez, nueva edad social. Ed. A. Bello, Santiago. 1982.
2. Ibarra V. Lucía Actividades Físicas y recreativas para el Adulto Mayor. Edic. DIGEDER, Santiago. Chile 1996.
3. Jiménez A. Gladys Educación Física y Adulto Mayor. Edic. DIGEDER, Santiago. Chile, 1996.
4. Lehr, Ursula Psicología de la senectud. Herder, Barcelona. 1980
5. Lorda, Raúl Educación física y recreación para la Tercera Edad, Montevideo, Edic. Dipal. 1987.
6. Pont Geis, Pilar Tercera Edad, actividad Física y Salud. Barcelona.
7. Soler, María del C. Cómo enriquecer la 3ª.edad. Edit. Argos Vergara, Barcelona.
8. Varios 50 años cumplidos. Guía práctica de la Tercera Edad. PPC.
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Introducción
La leptina fue descrita por primera vez en 1994 y desde entonces, se ha sido el foco de atención de numerosos investigadores, esto se refleja en los cientos de trabajos publicados sobre este tema (1,2,3). La importancia de esta proteína radica en su relación con la génesis de la obesidad en ratones, que resulta muy importante en la búsqueda de una mayor comprensión de la obesidad en humanos, uno de los problemas de salud más extendidos en todo el mundo y que afecta a mas de la tercera parte de la población adulta de los países industrializados.
Desde 1978 los trabajos de Coleman (4) con animales parabióticos y posteriormente los de Harris y colaboradores (5) hacían sospechar la presencia de una sustancia en la circulación sanguínea responsable de regular el contenido de grasa corporal y el balance energético. Los estudios de parabiosis utilizando un ratón genéticamente obeso ob/ob y un ratón normal resultaron en una disminución del peso corporal del ratón obeso, esto sugirió que los ratones ob/ob carecían de una sustancia en la circulación sanguínea que es proporcionada en la sangre del ratón sano. En cambio, al interconectar un ratón obeso de otra línea genética, los ratones obesos y diabéticos db/db con un ratón delgado normal, no se produjo la disminución de peso esperada, en su lugar, el animal delgado dejaba de comer y moría. Esto indicó que los ratones db/db no eran capaces de responder al factor circulante presente en los animales delgados normales, probablemente debido a la presencia de un receptor defectuoso. El desarrollo de las técnicas de biotecnología y la biología molecular en los últimos años, ha sido fundamental en el estudio de la obesidad a nivel molecular. De esta manera, a principios de la década pasada se logró la clonación del gen responsable de la obesidad en los ratones ob/ob y su homólogo en humanos y se describió al producto genico que se denominó leptina (del griego leptos = delgado) (6). En este trabajo se analiza la estructura de esta hormona proteica, su papel en la obesidad en humanos y se prevé el futuro de la investigación en este campo.
El gen ob y su producto
El gen ob de los humanos es similar al de ratones y se localiza en el cromosoma 7q31-3 (7). Esta integrado de aproximadamente 20 kb agrupadas en tres exones separados por dos intrones que transcriben un RNAm de 3,500 nucleótidos; el producto de este gen es una hormona proteica de 167 aminoácidos que es procesada a un polipéptido de 146 residuos con un peso molecular de 16 kD antes de integrarse a la circulación sanguínea. Esta proteína denominada leptina, es producida en varios tejidos, especialmente en tejido adiposo (8). La leptina pertenece a la familia de las citosina, su estructura incluye un paquete de 4 hélices alfa antiparalelas y tres hélices que conectan al paquete anterior, tiene 4 giros beta y un enlace disulfuro entre los residuos aminoácidos 117 y 167 (9).
En los ratones ob, las mutaciones en este gen provocan la ausencia del RNAm correspondiente la formación de transcritos truncados que resultan en la ausencia de leptina o en la producción de una proteína mas corta no funcional. En esta cepa de ratones se observa disminución de la temperatura corporal e hiperfagia (4); en cambio, la administración de leptina recombinante les produce disminución de la hiperfagia y del peso corporal (10), esto constituyen la explicación a nivel molecular de los experimentos de parabiosis descritos anteriormente. Por su parte, la leptina administrada a ratones db/db no tiene ningún efecto, lo que sugiere que estos ratones posiblemente carecen de un receptor funcional para esta hormona.
En humanos obesos no se han publicado reportes de mutaciones ni carencia en la leptina, incluso, la mayoría de los obesos tienen niveles superiores de leptina en sangre que los sujetos con peso normal, sugiriendo que su funcionamiento inadecuado se debe a fenómenos de resistencia a su acción fisiológica (8). En Alemania se analizaron niños con obesidad extrema y no se encontraron alteraciones en el gen de la leptina (11). En una población de mexicanos no diabéticos con obesidad moderada a los que se realizó un seguimiento por tres años, el nivel de leptina al inicio del estudio no se asoció con los cambios de peso de los pacientes (12). Un estudio en la población uruguaya también apoya la evidencia de los niveles de leptina normales en sujetos obesos comparados con su control (13).
Son raros los estudios que asocian mutaciones en la leptina con la obesidad en humanos. En 1997 se describieron dos casos de niños de origen pakistaní que nacieron con peso normal pero al transcurrir el tiempo desarrollaron obesidad extrema (14); ambos presentaron deficiencias en los niveles de leptina y ninguno mostró alteraciones en la estatura ni anormalidades en el metabolismo del colesterol.
El receptor de la leptina
Una vez que la leptina es secretada por el tejido adiposo al torrente sanguíneo, debe llegar a sus órganos blanco y ser reconocida por los receptores proteicos en la superficie de la membrana plasmática. A la fecha, se han detectado receptores para la leptina (Ob-R) en casi todos los tejidos y se han encontrado varias isoformas dependiendo del órgano blanco (15). El receptor mas largo un polipéptido de alrededor de mil aminoácidos insertado en la membrana plasmática en dominios extracelular, transmembranal e intracelular, lo que indica una posible función de transducción de la señal al interior de la célula. Este receptor es abundante en el hipotálamo, una región de gran importancia en la regulación del peso corporal. Un receptor de menor talla para la leptina ya que carece del dominio intracelular se localiza en el hipotálamo y en tejidos como pulmones, riñones y cerebro, entre otros. Por último, hay un receptor aun más pequeño pues carece de los dominios intracelulares y transmembranal y probablemente su función es transportar la leptina en el plasma.
Los estudios de Chen (16), utilizando ratones db confirmaron la presencia de mutaciones de punto en los receptores hipotalámicos para la leptina y se observó que afectan a todas las isoformas causando una fijación deficiente de la leptina y/o una mala transducción de la señal al interior de la célula.
Aunque los estudios en humanos no se han logrado encontrar mutaciones en los receptores para la leptina, recientemente se informó de una familia a la que se le detectaron alteraciones en el receptor a la leptina, estos pacientes desarrollaron obesidad y anormalidades en el desarrollo sexual (17).
Función general de la leptina en la regulación del peso corporal
Desde que se descubrió la leptina se le consideró como la señal encargada de regular la ingesta y el balance energético del organismo para mantener el peso ajustado a un nivel constante. En un principio se observó que la administración de leptina a ratones ob/ob ocasiona una disminución del peso corporal, de la temperatura corporal asi como de la ingesta. (18). Actualmente se sabe que al entrar la leptina a la circulación sanguínea de ratones normales, actúa a nivel de sistema nervioso central inhibiendo la producción de neuropéptidos hipotalámicos, que incluyen el neuropéptido Y, el mas potente factor estimulante del apetito conocido. Debido a esto, los ratones dejan de comer ya que su sistema de saciedad queda satisfecho y se produce una disminución de la ingesta que repercute en la pérdida de peso corporal. Estudios posteriores demuestran que la forma de actuar de la leptina es en realidad bastante compleja.
Algunas observaciones señalan que la administración de leptina recombinante restaura la fertilidad en los ratones hembras ob/ob, lo que sugiere una participación de esta hormona en el eje hipotalamo-hipófisis-ovario y el contenido de grasa corporal (19). Actualmente se ha demostrado que en los niños también hay una relación entre los niveles de leptina y el comienzo de la pubertad. Una evidencia de la relación anterior, la tenemos a partir de los estudios con los pacientes obesos ob/ob que además del exceso de peso presentaron problemas en la maduración sexual ya que a los niños no desarrollan los caracteres sexuales secundarios y las mujeres mayores no tuvieron menarquia (20).
Conclusiones
Lo que en un principio parecía una esperanza para la terapia de la obesidad en humanos, parece cada vez más alejada ya que solamente una pequeño porcentaje de obesos se debe a alteraciones en la leptina y mas bien el modelo de obesidad humana responde mejor al modelo animal de los ratones db/db leptino-resistentes a los cuales la alteración parece ser el receptor de la leptina; sin embargo, es indudable el conocimiento adquirido acerca de la acción hormonal de esta proteína en su papel de saciedad, y falta conocer mas acerca de su participación en el reproducción y generación de las caracteres sexuales secundarios.
Referencias
1. Remesar X, Rafecas I, Fernández-López J.A, Alemany M. 1997. Leptin. Med. Res. Rev, 17: 225 – 234.
2. López-Alvarenga JC. 1999. Papel de la leptina en la obesidad. Nutr. Clin. 2(1): 10-15.
3. Harris RB. 2000. Leptin: much more than a satiety signal. Annu. Rev. Nutr. 45-75.
4. Coleman DL. 1978. Obesity and diabetes: Two mutant genes causing diabetes-obesity syndromes in mice. Diabetologia. 14: 141 – 148.
5. Harris RB, Hervey E, Hervey GR. 1987. Body composition of lean and obese Zucker rats in parabiosis. Int. J. Obesity 11: 275 – 283.
6. Zhang Y., Proenca R., Maffei M., Barone M., Leopold L., Friedman J.M. 1994. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 372: 425– 432.
7. Isse N, Ogawa Y, Tamura N, Masuzaki H, Mori K, et al. 1995. Structural organization and chromosomal assignment of the human obese gene. J. Biol. Chem. 270: 27728-27733.
8. Lonnqvist F, Arner P, Nordfors L, Schalling M. 1995. Overexpression of the obese (ob) gene in adipose tissue of human obese subjects. Nature Med 1: 950 – 953.
9. Zhang F, Basinski MB, Beals JM, Briggs SL, et al. 1997. Crystal structure of the obese protein leptin-E100. Nature. 387: 206-209.
10. Lord GM, Matarese G, Howard JK, Baker RJ, Bloom SR, Lechler RI. 1998. Leptin modulates the T-cell immune response and reverses starvation-induced immunosupression. Nature. 394: 897-901.
11. Hinney A, Bornscheuer A, Depenbusch M, Mierke B, Tolle A, Mayer H, Siegfried W, Remschidt H, Hebebrand J. 1997. Absense of leptin deficiency mutation in extremely obese German children and adolescents. Int. J. Obes 21: 1190.
12. Haffner SM, Mykkanen LA, González CC, Stern MP. 1998. Leptin concentrations do not predict weight gain: The Mexico city diabetes study. Int J Obes 22: 695 – 699.
13. Pisarro R, Irrazabal E, Recalde A, Barrios E, Arocena A, Aguirre B, Garcia-Loriente J. M, Bonifazi JL. 1999. Leptina: una hormona secretada por el tejido adiposo. Primer estudio en muestra poblacional uruguaya. Rev Med Uruguay 15: 43 – 48.
14. Montague CT, Farooqi S, Whitehead JP, Soos M A, Rau H, Wareham N J, Sewter C P, Digby JE, Mohammed SN, Hurst JA, Cheetham CH, Earley AR, Barnett AH, Prints JB, O’Rahilly S. 1997. Congenital leptin deficiency is associated with severe early-onset obesity in humans. Nature. 387: 903 – 907.
15. Tartaglia LA, Dembski M, Weng X, Deng N, Culpepper J, Devos R. et al. 1995. Identification and expression cloning of a leptin receptor, OB-R. Cell. 83: 1263 – 1271.
16. Chen H, Charlat O, Tartaglia LA, Woolf EA, Weng X, Ellis SJ, et al. 1996. Evidence that the diabetes gene encodes the leptin receptor: identification of a mutation in the leptin receptor gene in db/db mice. Cell. 84: 491 – 495.
17. Clément K, Vaisse C, Lahlou N, CabrolS, Pelloux V, Cassuto D, et al., 1998. A mutation in the human leptin receptor gene causes obesity and pituitary dysfunction. Nature. 392: 398 – 401.
18. Campfield LA, Smith FJ, Guisez Y, Devos R, Burn P. 1995. Recombinant mouse ob protein: evidence for a peripheral signal linking adiposity and central neural networks. Science. 269: 546-549.
19. Tatarani PA, Monroe MB, Dueck CA, Traub SA, Nicolson M, Manore MM, et al. 1997. Adiposity, plasma leptin concentration and reproductive function in active and sedentary females. J. Obesity related metab. Disorders. 21(9): 818-821.
20. Matkovic V, Ilich JZ, Skugor M, Badenhop EN, Goel P, Clairmont A, et al. 1997. Leptin is inversely related to age at menarche in human females. J. Clin. Endocrinol. Metab. 82: 3239-3245.
Zacarías Jiménez-Salas
Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL)
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Hacemos llegar a Ud. algunas recomendaciones sobre el cuidado de la salud bucal de los “pacientes especiales”, entendiéndose por ellos a quienes manifiestan alguna alteración de sus capacidades motoras o psicológicas.
1. Los padres o las personas encargadas del cuidado de estos niños, son las más importantes para que siempre mantenga una óptima salud bucal. Su colaboración es aún más importante que todo el trabajo que pueda hacer el dentista. Es mucho mejor que el niño nunca tenga caries, a tener que llevarlo al consultorio para curarle alguna que ya se le haya producido.
2. El cuidado de la boca de todo niño empieza desde antes que erupcione el primer diente. Se le deberá pasar una gasa embebida en agua fría hervida, frotándola contra sus encías para retirar los restos de leche u otros alimentos, después de cada comida.
3. No se le deberá dejar que se quede dormido con la mamadera colocada en
su boca, ya que el azúcar que contiene la leche favorecerá el desarrollo
de colonias de bacterias que producen caries dental. Hay un cuadro
llamado “caries del biberón” sumamente destructivo de los dientes, que
se produce en estos niños que se les deja quedarse dormidos con el
biberón en la boca.
4. Apenas erupcione el primer diente, el cuidado deberá ser aún mayor. Se le deberá limpiar cuidadosamente con una gasa mojada. Conforme vayan erupcionando los demás dientes, se hará lo mismo con todos ellos. Los del frente de la boca y también con los que se ubican al fondo.
5. Nunca se le deberá premiar dándole dulces y/o golosinas, sino que ellos apreciarán más una afectuosa muestra de cariño. Los dulces o golosinas favorecen la formación de caries dentaria, enfermedad que afecta al 95 % de la población mundial.
6. No deberá dársele la comida utilizando un cubierto que haya sido previamente introducida en la boca de la persona que le da de comer (para probar la comida), antes de dársela al niño. La caries es una enfermedad contagiosa.
7. Alrededor de los 2 años de edad, se le deberá entregar un cepillo dental blando (no necesariamente con dentífrico) y de preferencia con mango flexible para evitar accidentes, para que vaya entrenándose en su uso. Se le indicará con lenguaje muy simple para qué sirve el cepillo, expresándole que él deberá utilizarlo como si fuera una escoba que barre la superficie de los dientes. Es aconsejable que acompañen a sus padres cuando estos hacen su cepillado dental para que les sirvan de ejemplo.
8. A los 3 años ya es buen momento para que vayan por primera vez al dentista. Puede ser el mismo de los padres, ya que todos los profesionales están capacitados para realizarles un cuidadoso examen de caries y para aplicarle soluciones de fluor cada 6 meses, para evitar la formación de caries ya que el fluor endurece el esmalte de los dientes. Estas visitas también servirán para que el niño vaya conociendo el mundo de la Odontología, especialidad que le deberá acompañar por el resto de su vida.
9. Si el niño lo permite, el dentista le podrá aplicar unas sustancias llamadas “sellantes de fisuras” que son líquidos que se aplican sobre las superficies de los dientes, principalmente en los 8 molares de leche que ya han erupcionado a los 3 años. Estos sellantes de fisuras tapan las hendiduras en donde se introducen las bacterias que forman las caries y se estima que ayudan a evitarlas en un 95%.
10. Al niño hay que llevarlo cada 6 meses al dentista por que muchas caries son muy difíciles de observar y menos las podrán identificar los padres. El dentista continuará aplicando Fluor cada 6 meses y sellando las nuevas piezas que vayan erupcionando en la boca del niño.
11. A los 6 años erupciona la “primera molar permanente” por detrás de la última muelita de leche y lo hacen sin que se caiga ningún diente. Estos molares se carian con relativa facilidad y por eso deberán ser sellados por el dentista inmediatamente después que erupcionen.
12. Las piezas permanentes son 32. Los niños cambian 20 piezas dentarias y por detrás de ellas le erupcionarán 12 más (3 molares en cada segmento de la boca). Por ello las visitas al dentista deberán ser obligatoriamente cada 6 meses.
La Odontología moderna ha logrado que los niños ya no tengan caries por que se les puede proteger sus dientes.
Ud. deberá traernos a su hijo/a ya que él no puede venir solo. Deberá ayudarlo cepillándole los dientes, después que él haya hecho su mayor esfuerzo para hacerlo de la mejor manera que le sea posible. Muchas discapacidades no permiten tener la suficiente habilidad motora para hacerlo de manera excelente.
Para terminar, le decimos que nunca espere que su hijo tenga dolor en su boca o en alguna pieza dentaria para pensar en traerlo a nuestro consultorio.
Comprendemos que la salud de su hijo le genera muchas preocupaciones y gastos, pero tenga siempre presente que la caries dental es el único problema serio de salud que afecta a todos los niños discapacitados o especiales.
La llegada de un niño discapacitado en el hogar
Nota: La autora de este comentario, nos pidió permanecer en el anonimato.
La llegada de un niño discapacitado a un hogar causa un impacto profundo. Los padres, ilusionados con el nacimiento de este nuevo ser, concebido y esperado con tanto amor, sufren un golpe terrible que será muy difícil de superar, explicar y menos aún de comprender, dada la magnitud de la situación.
Enfrentar el nacimiento de un niño con problemas, severísimos a veces, con pronósticos reservados, con una gama de afecciones que van desde lo más simple hasta situaciones irreversibles algunas veces, será sumamente arduo. Tener que asimilar lo que se está viviendo en primer lugar, luego aceptarlo como algo inevitable y finalmente, tener que entender porqué sucedió algo así, escapa generalmente a nuestro control.
En algunos casos, los padres están algo “preparados” antes del nacimiento del niño, porque se diagnosticó con anticipación algún defecto congénito en el bebito o tal vez la posibilidad de algún accidente de la naturaleza, del que desgraciadamente nadie está libre. Pero cuando se descubre la anomalía al momento mismo del nacimiento o unos meses después, es como si se recibiera un golpe tan fuerte en la cabeza, que nos impide reaccionar y peor aún entender que está pasando.
El dolor, la rebeldía para aceptar que es así y que no hay nada que cambiar, la angustia por lo que vendrá, el cuestionamiento de la propia capacidad para enfrentar semejante reto y finalmente, la desesperación más grande frente a lo que ya es y no tiene solución, coloca a los padres y a sus familiares directos en un contexto muy difícil de solucionar.
Sólo el amor, el amor más grande del que una persona es capaz, llevará a estos padres a aceptar primero lo que les tocó vivir, a entender que aunque difícil y con mucho esfuerzo, serán capaces de salir a flote del remolino profundo en el que se encuentran y que además serán también capaces de ayudar a su hijo a sobrevivir en las circunstancias tan especiales en las que le tocó vivir.
Las parejas, en esta situación tan compleja, sufrirán muchísimo. Pasarán por diferentes fases que pueden incluir entre otras cosas, desde reproches mutuos, sentimientos de culpa encontrados, distanciamientos, profundo e irremediable dolor, hasta la finalización total de su matrimonio. Pero también, pueden lograr y en muchos casos así sucede, el fortalecimiento inmenso de su amor, si logran con mucho trabajo y dejando paso al tiempo, que es un gran aliado, superar poco a poco tan terrible situación.
Es muy difícil poder explicar todos los sentimientos que la llegada de un niño discapacitado trae consigo, pero si al final se logran superar los obstáculos, estos padres verán recompensados con creces su gran esfuerzo, pues encontrarán en este maravilloso ser, a la razón de su vida, al objeto de todo su trabajo y encontrarán en él la ternura más grande que el ser humano es capaz de percibir jamás. Y este niño a su vez, generará profundos vínculos de unión familiar, grandes alegrías y por el tiempo que le toque permanecer en este mundo, llenará los corazones de todos los que lo conozcan, de muchísimo amor.
Dr. Jaime Otero M. y Jaime I. OteroI
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*Pacientes discapacitados - Autismo
Hemos realizado el presente trabajo de recopilación bibliográfica de algunos artículos encontrados sobre el tema del Autismo, deseando obtener una síntesis sobre la información producida por diversos autores sobre algunos de los innumerables tópicos que deben ser conocidos por quienes guardan relación con una persona (niño o adulto) que presente esta alteración de su desarrollo y de su capacidad de comunicación con el medio que lo rodea.
Nuestro afán ha sido solamente conocer más sobre el tema y tomar conciencia sobre el papel de este problema en nuestra sociedad, con el objeto de poder trabajar a favor de estas personas.
Somos absolutamente conscientes que el tema es sumamente amplio y esta será la primera de una serie de revisiones bibliográficas que iremos realizando. Esperamos le sea de utilidad.
Definición
Se define el Autismo como un desorden del desarrollo de los niños que los afecta desde el momento de su nacimiento o desde los primeros meses de vida. Es el resultado de un retraso y una desviación de sus patrones normales de desarrollo. (1)
Hoy día se piensa que el autismo es un desorden del desarrollo producido por múltiples causas (Batsaw&Perret, 1992). Debido a que no existen valoraciones específicas del autismo, el diagnóstico de este desorden se basa normalmente en las características que muestran los individuos (en relación a su nivel de desarrollo). (23)
Compromisos del comportamiento en el Autismo
Este retraso y desviación ocurre en tres áreas del comportamiento:
Relaciones sociales e interacción
lenguaje y comunicación
actividades e intereses.
Estas tres áreas se pueden comprometer en distinta profundidad y extensión. Cuando el déficit es considerable, el patrón característico del autismo se hace evidente. (7)
En el momento actual los conocedores del tema expresan que cuando se ven comprometidas las tres áreas, debemos considerar que se está frente a un “espectro del desorden autista”. En el diagnóstico del autismo se deben considerar diversos factores como severidad, nivel cognitivo, particularidades clínicas y condiciones médicas asociadas. (2). A mayor compromiso, mayor severidad del cuadro.
Las características más comunes manifestadas por individuos con autismo, deberían cumplir al menos 4 de las siguientes:
Una carencia de destrezas sociales y comunicativas,
incurren en conductas repetitivas,
la demanda de "rutinas",
anormal preocupación por objetos específicos,
autolesiones y/o conductas agresivas,
retrasos en el lenguaje.
Mientras que un individuo debería mostrar una combinación de esas características, un número de autores sostiene las idea de que los problemas de comunicación son la primera discapacidad de los individuos con autismo, y otros problemas de conducta pasan a ser síntomas secundarios (Koegel & Koegel, 1995).(24)
Prevalencia
(La prevalencia es el número de casos que existen en una población definida en un determinado momento del tiempo).
“Muchos clínicos tienen la sensación de que están viendo ahora muchos más niños con trastornos autistas que en el pasado. Algunos